Klik hier voor een afdrukbare versie van de vragenlijst

Vragenlijst snurken / slaap apneu syndroom

U kunt van deze vragenlijst uitsluitend gebruik maken als u al een afspraak heeft op de snurkpoli van één van de slaapcentra, aangesloten bij de federatie van Nederlandse slaapcentra. Heeft u nog geen afspraak, dan kunt u die maken na overleg met uw huisarts!
Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB
 
Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op:
(! Dit veld dient ingevuld te zijn om het formulier te kunnen verwerken !)

 

Snurkt u `s nachts?
Nee
Een beetje
Hard
Erg hard

Sinds hoeveel jaar snurkt u?
Onbekend
jaar

Hoeveel jaar geleden is het snurken sterk toegenomen?
Onbekend
jaar

Is u een oorzaak bekend waarom het snurken toegenomen zou kunnen zijn?
Nee
  Ja, namelijk:

Kunt u goed door uw neus ademen?
Ja
Nee
Matig

Slaapt u met uw mond open?
Ja
Nee
Onbekend

In welke houding in bed snurkt u?
Alleen als ik op mijn rug lig
Als ik op mijn zij lig
Zowel in rugligging als in zij ligging
Weet ik niet

Slaapt u of uw partner elders wegens het snurken?
Nee
Soms
Altijd

Geeft het snurken overlast?
Nee
Een beetje
Ja

Stopt de ademhaling `s nachts?
Nee
Soms
Altijd

Schrikt u `s nachts wakker?
Nee
Af en toe
Vaak

Slaapt u `s nachts onrustig?
Nee
Soms
Vaak

Wordt u`s nachts klam / zwetend wakker?
Nee
Soms
Vaak

Heeft u `s nachts last van hartkloppingen?
Nee
Soms
Vaak

Moet u `s nachts vaak het bed uit om te plassen?
Nee
Soms
Vaak

Heeft u last van hoofdpijn als u `s morgens wakker wordt?
Nee
Soms
Vaak

Valt u overdag gemakkelijk in slaap?
Nee
Soms
Vaak
Sinds hoeveel jaar valt u gemakkelijk in slaap?
Sinds jaar

Bent u over het algemeen overdag moe ?
Nee
Een beetje moe
Erg moe

Bent u de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij een auto ongeluk?
Nee
Ja
Had dit ongeluk te maken met slaperigheid?
Nee
Ja

Heeft u last van hoofdpijn `s nachts?
Nee
Soms
Vaak

Heeft u last van hoofdpijn overdag?
Nee
Soms
Vaak

Wordt u `s morgens wakker met een droge mond?
Nee
Soms
Vaak

Hoe is over het algemeen uw stemming overdag?
Goed
Wisselend
Depressief
 

Overig:


Heeft u problemen met uw geheugen?
Nee
Soms
Vaak

Behandelingen
Welke maatregelen heeft u genomen om het snurken te verminderen en wat was het effect?

Welke maatregelen heeft u genomen om de slaperigheid te verminderen en wat was het effect?

Welke maatregelen heeft u genomen om uw moeheid te verminderen en wat was het effect?

Gebruikt u slaapmiddelen?
Nee
Ja
Welke?

Drinkt u alcohol?
Nee
Minder dan 7 glazen per week
Tussen 7 en 21 glazen per week
Tussen 22 en 35 glazen per week
Meer dan 35 glazen per week

Medische voorgeschiedenis
Bent u geopereerd aan neus of keel?
Nee
Ja(Meerdere mogelijkheden)
Amandelen zijn verwijderd
Neus tussenschot is recht gezet
Overig:

Heeft u iets aan de schildklier gehad?
Nee
  Ja

Is de bloeddruk bij u te hoog?
Nee
Weet ik niet
Ja

Rookt u?
Nee
Minder dan 20 sigaretten of sigaren per week
20 tot 40 sigaretten of sigaren per week
meer dan 40 sigaretten of sigaren per week

Heeft u problemen met uw longen?
Nee
Af en toe
Ja
Wat is de oorzaak van uw longproblemen?

Heeft u problemen met uw hart?
Nee
Af en toe
Ja
Wat is de oorzaak van uw hartproblemen?

Bent u vroeger ernstig ziek geweest?
Nee
Ja:

Bent u ooit geopereerd?
Nee
Ja:

Is bij u sprake van een allergie of overgevoeligheid?
Nee
Ja, nl:

Heeft u maagklachten of zuurbranden?
Nee
Ja, en ik gebruik daarvoor de volgende medicijnen:

Geneesmiddelengebruik
Welke geneesmiddelen gebruikt u?
Geen
  De volgende geneesmiddelen:



Slaapklachten, die meer dan een half jaar aanwezig zijn. Geef aan in hoeverre u problemen hebt.
  Geen Nauwelijks Beetje Regelmatig Veel
A. Moeite met inslapen

B. Moeite met doorslapen

C. Moeite met wakker worden

D. Overdag makkelijk in slaap vallen

E. Onrustige benen (Restless legs)
F. Hevig snurken
G. `s Nachts stopt de ademhaling vaak kortdurend
H. `s Nachts malen allerlei gedachten door het hoofd
I. Moeheid overdag

Ik sta onder controle van de trombosedienst:
Ja Nee

Geslacht:
Vrouw Man

Geboorte datum (d-m-jjjj):

Mijn lengte (in centimeters):
cm

Mijn gewicht (in kilogrammen):
kg

Wat is uw beroep?

Ik doe onregelmatig werk (avond- en/of nachtdiensten)
Ja    
Nee    
Soms    

Als u in een email de antwoorden op deze vragen wilt ontvangen, vul dan uw emailadres in:

MEDSYS / De Nieuwe Coster / © 2005