PFO | SLAAPSTOORNISSEN | Screening
Home Samenwerkende slaapcentraLogin PatiŽntenLogin Professionals

Vragenlijst snurken / slaap apneu syndroom

Snurken kan het slapen beïnvloeden. Daarom wordt u gevraagd eerst onderstaande slaapvragenlijst in te vullen. Aansluitend krijgt u een of meerdere andere vragenlijsten voorgelegd, één daarvan is de vragenlijst die uw snurkgedrag uitgebreid inventariseert. Wilt u deze vragenlijsten allemaal zorgvuldig invullen? Het invullen van de vragenlijsten neemt maximaal een kwartier in beslag.
Bij voorbaat hartelijk dank.

Heeft u een afspraak op de polikliniek voor Slaap Apneu Syndroom en Snurken in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede?
Ja Nee

1. De belangrijkste slaapklacht, die meer dan een half jaar aanwezig is:
Moeite met 's avonds in slaap vallen
's Nachts vaak wakker worden
Grote moeite met wakker worden 's morgens
Overdag gemakkelijk in slaap vallen
Rusteloze benen (restless legs)
De combinatie van:
- hevig snurken
- 's nachts vaak kortdurend stokkende ademhaling
- overdag gemakkelijk in slaap vallen / erg moe

2. Tevens heb ik last van (geef aan in hoeverre u problemen hebt)
  Geen Nauwelijks Beetje Regelmatig Veel
A. Moeite met inslapen

B. Moeite met doorslapen

C. Moeite met wakker worden
D. Overdag makkelijk in slaap vallen
E. Rusteloze benen (Restless legs)
F. Hevig snurken
G. 's Nachts stopt de ademhaling vaak kortdurend
H. 's Nachts malen allerlei gedachten door het hoofd
I. Moe overdag

3. Ik heb een spierziekte:
Ja Nee

4. Bij mij is/was sprake van epilepsie:
Ja Nee

5. Bij mij is de diagnose ADHD gesteld :
Ja Nee

6. Heeft u dit formulier ingevuld voor iemand die blind is?
Ja Nee

7. Zijn de slaapstoornissen ontstaan na een whiplash-ongeluk?
Ja Nee

8. Heeft u gedragingen die in de slaap niet thuishoren zoals tandenknarsen, hoofdbonken, slaapwandelen?:
Nee Soms Vaak

9. Doet u werk in ploegendienst?:
Nee Soms Vaak

10. Geslacht:
Vrouw Man

11. Geboorte datum (d-m-jjjj):
- -

12. Mijn lengte (in centimeters):
cm

13. Mijn gewicht (in kilogrammen):
kg


Persoonlijke gegevens
Indien u al een verwijzing heeft gekregen van uw huisarts en u heeft verwijsinformatie meegekregen met een zgn. ZD-nummer, wilt u dan hieronder het ZD-nummer invullen?
ZD

 

De gegeven antwoorden worden opgeslagen en omgezet in een afdrukbare versie met uitleg.

Als u in aanmerking komt voor een extra vragenlijst dan zal deze op de volgende pagina verschijnen en daarna pas de resultaten.

Uitsluitend als u niet in staat bent deze vragenlijst op de computer in te vullen, kunt u gebruik maken van de afdrukversie. Klik dan op de knop hieronder

 

HomePFO Systems B.V./ © 2005 - 2018