Vragenlijst snurken / slaap apneu syndroom

U kunt van deze vragenlijst uitsluitend gebruik maken als u al een afspraak heeft op de snurkpoli van één van de slaapcentra, aangesloten bij de federatie van Nederlandse slaapcentra. Heeft u nog geen afspraak, dan kunt u die maken na overleg met uw huisarts!

Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB

Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: (! Dit veld dient ingevuld te zijn om het formulier te kunnen verwerken !)

Snurkt u `s nachts?
	Nee
	Een beetje
	Hard
	Erg hard

Sinds hoeveel jaar snurkt u?
	Onbekend
	jaar

Hoeveel jaar geleden is het snurken sterk toegenomen?
	Onbekend
	jaar

Is u een oorzaak bekend waarom het snurken toegenomen zou kunnen zijn?
	Nee
	Ja, namelijk:

Kunt u goed door uw neus ademen?
	Ja
	Nee
	Matig

Slaapt u met uw mond open?
	Ja
	Nee
	Onbekend

In welke houding in bed snurkt u?
	Alleen als ik op mijn rug lig
	Als ik op mijn zij lig
	Zowel in rugligging als in zij ligging
	Weet ik niet

Slaapt u of uw partner elders wegens het snurken?
	Nee
	Soms
	Altijd

Geeft het snurken overlast?
	Nee
	Een beetje
	Ja

Stopt de ademhaling `s nachts?
	Nee
	Soms
	Altijd

Schrikt u `s nachts wakker?
	Nee
	Af en toe
	Vaak

Slaapt u `s nachts onrustig?
	Nee
	Soms
	Vaak

Wordt u`s nachts klam / zwetend wakker?
	Nee
	Soms
	Vaak

Heeft u `s nachts last van hartkloppingen?
	Nee
	Soms
	Vaak

Moet u `s nachts vaak het bed uit om te plassen?
	Nee
	Soms
	Vaak

Heeft u last van hoofdpijn als u `s morgens wakker wordt?
	Nee
	Soms
	Vaak

Valt u overdag gemakkelijk in slaap?
	Nee
	Soms
	Vaak
	Sinds hoeveel jaar valt u gemakkelijk in slaap?
	Sinds jaar

Bent u over het algemeen overdag moe ?
	Nee
	Een beetje moe
	Erg moe

Bent u de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij een auto ongeluk?
	Nee
	Ja
	Had dit ongeluk te maken met slaperigheid?
	Nee
	Ja

Heeft u last van hoofdpijn `s nachts?
	Nee
	Soms
	Vaak

Heeft u last van hoofdpijn overdag?
	Nee
	Soms
	Vaak

Wordt u `s morgens wakker met een droge mond?
	Nee
	Soms
	Vaak

Hoe is over het algemeen uw stemming overdag?
	Goed
	Wisselend
	Depressief
	Overig:

Heeft u problemen met uw geheugen?
	Nee
	Soms
	Vaak

Behandelingen

Welke maatregelen heeft u genomen om het snurken te verminderen en wat was het effect?

Welke maatregelen heeft u genomen om de slaperigheid te verminderen en wat was het effect?

Welke maatregelen heeft u genomen om uw moeheid te verminderen en wat was het effect?

Gebruikt u slaapmiddelen?
	Nee
	Ja
	Welke?

Drinkt u alcohol?
	Nee
	Minder dan 7 glazen per week
	Tussen 7 en 21 glazen per week
	Tussen 22 en 35 glazen per week
	Meer dan 35 glazen per week

Medische voorgeschiedenis

Bent u geopereerd aan neus of keel?
	Nee
	Ja(Meerdere mogelijkheden)
	Amandelen zijn verwijderd
	Neus tussenschot is recht gezet
	Overig:

Heeft u iets aan de schildklier gehad?
	Nee
	Ja

Is de bloeddruk bij u te hoog?
	Nee
	Weet ik niet
	Ja

Rookt u?
	Nee
	Minder dan 20 sigaretten of sigaren per week
	20 tot 40 sigaretten of sigaren per week
	meer dan 40 sigaretten of sigaren per week

Heeft u problemen met uw longen?
	Nee
	Af en toe
	Ja
	Wat is de oorzaak van uw longproblemen?

Heeft u problemen met uw hart?
	Nee
	Af en toe
	Ja
	Wat is de oorzaak van uw hartproblemen?

Bent u vroeger ernstig ziek geweest?
	Nee
	Ja:

Bent u ooit geopereerd?
	Nee
	Ja:

Is bij u sprake van een allergie of overgevoeligheid?
	Nee
	Ja, nl:

Heeft u maagklachten of zuurbranden?
	Nee
	Ja, en ik gebruik daarvoor de volgende medicijnen:

Geneesmiddelengebruik

Welke geneesmiddelen gebruikt u?
	Geen
	De volgende geneesmiddelen:

Slaapklachten, die meer dan een half jaar aanwezig zijn. Geef aan in hoeverre u problemen hebt.
	Geen	Nauwelijks	Beetje	Regelmatig	Veel
A. Moeite met inslapen
B. Moeite met doorslapen
C. Moeite met wakker worden
D. Overdag makkelijk in slaap vallen
E. Onrustige benen (Restless legs)
F. Hevig snurken
G. `s Nachts stopt de ademhaling vaak kortdurend
H. `s Nachts malen allerlei gedachten door het hoofd
I. Moeheid overdag

Ik sta onder controle van de trombosedienst:
	Ja		Nee

Geslacht:
	Vrouw		Man

Geboorte datum (d-m-jjjj):

Mijn lengte (in centimeters):
cm

Mijn gewicht (in kilogrammen):
kg

Wat is uw beroep?

Ik doe onregelmatig werk (avond- en/of nachtdiensten)
	Ja
	Nee
	Soms

Als u in een email de antwoorden op deze vragen wilt ontvangen, vul dan uw emailadres in: