MEDSYS | SLAAPSTOORNISSEN | Screening
Home Samenwerkende slaapcentra Login Patiënten Login Professionals

Zelftest slaapstoornissen

Er zijn zeer veel verschillende slaapstoornissen. Allerlei oorzaken kunnen eraan ten grondslag liggen. Om slaapstoornissen goed te kunnen behandelen is het nodig te weten welke slaapstoornis aanwezig is en in welke mate.

Onderstaande vragenlijst beoogt een overzicht te geven van uw slaapstoornis en de mate waarin deze bij u aanwezig is.

Nadat u deze vragenlijst heeft ingevuld leest u welke procedure u moet volgen voor het maken van een afspraak op de polikliniek van uw keuze.

1. De belangrijkste slaapklacht, die meer dan een half jaar aanwezig is:
	Moeite met 's avonds in slaap vallen
	's Nachts vaak wakker worden
	Grote moeite met wakker worden 's morgens
	Overdag gemakkelijk in slaap vallen
	Rusteloze benen (restless legs)
	De combinatie van: - hevig snurken - 's nachts vaak kortdurend stokkende ademhaling - overdag gemakkelijk in slaap vallen / erg moe

2. Tevens heb ik last van (geef aan in hoeverre u problemen hebt)
	Geen	Nauwelijks	Beetje	Regelmatig	Veel
A. Moeite met inslapen
B. Moeite met doorslapen
C. Moeite met wakker worden
D. Overdag makkelijk in slaap vallen
E. Rusteloze benen (Restless legs)
F. Hevig snurken
G. 's Nachts stopt de ademhaling vaak kortdurend
H. 's Nachts malen allerlei gedachten door het hoofd
I. Moe overdag

3. Ik heb een spierziekte:
	Ja		Nee

4. Bij mij is/was sprake van epilepsie:
	Ja		Nee

5. Bij mij is de diagnose ADHD gesteld :
	Ja		Nee

6. Heeft u dit formulier ingevuld voor iemand die blind is?
	Ja		Nee

7. Zijn de slaapstoornissen ontstaan na een whiplash-ongeluk?
	Ja		Nee

8. Heeft u gedragingen die in de slaap niet thuishoren zoals tandenknarsen, hoofdbonken, slaapwandelen?:
	Nee		Soms		Vaak

9. Doet u werk in ploegendienst?:
	Nee		Soms		Vaak

10. Geslacht:
	Vrouw		Man

11. Geboorte datum (d-m-jjjj):
- -

12. Mijn lengte (in centimeters):
cm

13. Mijn gewicht (in kilogrammen):
kg

Persoonlijke gegevens

Onderstaand vragen wij u om persoonlijke gegevens in te vullen. Deze gegevens worden door ons uitsluitend gebruikt voor administratieve doeleinden. Uw privacy is derhalve volledig gewaarborgd.

achternaam
Vooraam of voorletter(s)
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
Naam huisarts/praktijk	Wanneer u uw huisarts om een verwijzing vraagt naar een slaapcentrum is het van belang dat onderstaande gegevens bekend zijn. Indien u al een verwijzing heeft gekregen van uw huisarts en u heeft verwijsinformatie meegekregen met een zgn. ZD-nummer, wilt u dan hieronder het ZD-nummer invullen? ZD
Uw verzekerings- maatschappij
Uw polisnummer

De gegeven antwoorden worden opgeslagen en omgezet in een afdrukbare versie met uitleg.

Als u in aanmerking komt voor een extra vragenlijst dan zal deze op de volgende pagina verschijnen en daarna pas de resultaten.

Uitsluitend als u niet in staat bent deze vragenlijst op de computer in te vullen, kunt u gebruik maken van de afdrukversie. Klik dan op de knop hieronder

Home